ชื่อ-สกุลผู้ร้องเรียน

เลขบัตรประชาชนผู้ร้องเรียน

ที่อยู่ผู้ร้องเรียน

หมายเลขโทรศัพท์ผู้ร้องเรียน

E-mail ผู้ร้องเรียน

เรื่องร้องเรียน

รายละเอียดการร้องเรียน

หมายเหตุ: อบจ.อ่างทองได้กำหนดให้เอกสารหลักฐานต่างๆ เกี่ยวกับการดำเนินการ
เรื่องร้องเรียนกล่าวหาเจ้าหน้าที่ของรัฐทุจริตและประพฤติมิชอบในระบบราชการของ อบจ.อ่างทอง
เป็นข้อมูลข่าวสารลับตามระเบียบว่าด้วยการรักษาความลับของทางราชการ พ.ศ.2544 และฉบับที่
แก้ไขเพิ่มเติม เพื่อความเชื่อมั่นว่าจะมีการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลหรือข้อมูลส่วนตัวใดๆ ของผู้ร้อง
หรือของผู้เกี่ยวข้องกับการดำเนินการเรื่องร้องเรียนตามกรณีนี้